חידוש / הצטרפות לידידי ושוחרי האוניברסיטה העברית

□ חידוש חברות

□ מצטרף חדש

□ דמי חבר – 500 ₪

□ דמי ידיד – 1,000 ₪

□ דמי תורם – 1,500 ₪

□ דמי שוחר – 3,000 ₪

שם: ___________________________________________

טל: ____________________________________________

טל. נייד: _____________________

כתובת: _______________________

דוא"ל: ________________

□ תשלום בהמחאה לפקודת האוניברסיטה העברית בירושלים

□ תשלום בכרטיס אשראי (למעט דיינרס)

סכום: ____________

מספר כרטיס: ________

בתוקף עד: _____

שם בעל/ת הכרטיס: _____

חתימה ____________

שוחרי וידידי האוניברסיטה העברית בירושלים, האגף לקשרי חוץ

הר הצופים ת.ד. 24125 ירושלים 91905

טל. 02-5882840, 02-5882823

פקס: 02-5882829